(별지 제4호 서식)

북구문화센터 전시실 사용허가 신청서
신 청 인	개 인		단 체
	성 명		단체명/대표자
			사업자등록번호 (고유번호)
	성 별
연락처
주소
전시분야	서양화( ), 한국화( ), 사진( ), 공예( ), 기타( )
전시제목
전시내용
활동내용
사용기간	년 월 일부터 년 월 일까지(총 일간) - 오픈식 여부( ) - 전시 기간은 설치일과 철거일이 포함된 기간			오픈식 일자 및 시간
				작품설치 일자
				작품전시 기간
				작품철수 일자
사용설비	- 기본시설 : - 부대설비 :
전시작가 및 전시작품	총 명, 총 점
면제신청사유 또는 특기사항
광주광역시 북구문화센터 설치 및 운영에 관한 조례 제6조의 규정 에 의해 위와 같이 사용 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 광주광역시 북구청장 귀하

(별지 제5호 서식)

전 시 작 품 목 록

작 품 명	규 격	작 가
		성 명	주 소	성별	연락처
			시군구(읍면동)

개인정보 처리 (수집 ․ 이용 ․ 제공 등) 동의서

1. 개인정보의 수집 · 이용 · 제공에 관한 동의

북구문화센터는 공연장 사용 허가를 위해 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조 및 제22조

등에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집 ․ 이용 ․ 제공하고 있습니다.

■ 개인정보 수집 · 이용 · 제공 목적

- 북구문화센터 공연장 사용허가(신청, 변경, 취소), 세외수입관리(시스템)

■ 수집하는 개인정보의 항목

※ 개인 : 성명, 고유식별정보, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등 인적사항

※ 법인 : 단체명, 대표자명, 고유식별정보, 사업자등록번호(고유번호), 주소, 연락처, 이메일 등 법인관련 사항

■ 개인정보를 제공받는 자 : 광주광역시 북구문화센터

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 수집 ․ 이용 동의일로부터 이용목적 달성 후 파기

- 다만, 수집 및 이용목적이 달성된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에는 개인정보를 보유할 수 있음

※ 귀하는 개인정보의 수집 이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우는 북구문화센터 공연장 사용이 불가함을 알려드립니다.

개인정보의 수집 ․ 이용 ․ 제공목적에 동의하십니까?

□ 동의함            □ 동의하지 않음

2. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

북구문화센터 공연장 사용 허가를 위해 「개인정보 보호법」 제24조에 따른

고유식별정보를 수집하고 있습니다.

■ 고유식별정보 : 주민등록번호

■ 이용목적 및 보유 이용기간 : 개인정보의 수집 ․ 이용에 관한 동의 내용과 동일

※ 귀하는 고유식별정보 처리에 관한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우는 공연장 사용이 불가함을 알려드립니다.

고유식별정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?

□ 동의함            □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

20   년     월     일

신청인:                    (서명)

관  계    □본인    □법정대리인

광주광역시 북구청장 귀하